Cacar air / Varicella

Cacar air, varicella atau varisela, adalah penyakit menular yang diakibatkan oleh virus varicella-zoster (VZV). Penyakit varisela pertama kali teridentifikasi di akhir abad ke-19. Pada tahun 1875, Rudolf Steiner menemukan bahwa penyakit varisela ditularkan melalui cairan vesikular pasien akut. Pada tahun 1954, Thomas Weller berhasil mengisolasi VZV dari cairan vesikular pasien akut.

Virus Varicella-Zoster (VZV)

VZV adalah virus berjenis DNA yang termasuk dalam kelompok virus herpes. Sama seperti virus herpes lainnya, VZV bisa menetap dalam tubuh pasien dan mengakibatkan infeksi laten setelah sebelumnya pasien terserang infeksi primer (pertama kali). Pada tubuh manusia, VZV umumnya menetap di ganglion saraf sensori. Infeksi primer mengakibatkan penyakit varisela (cacar air), sementara infeksi laten bisa terjadi akibat reaktiviasi VZV yang dorman dalam ganglion saraf mengakibatkan herpes zoster (cacar api). VZV umumnya tidak dapat bertahan lama di luar tubuh manusia.

Patogenesis

VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui saluran napas dan konjungtiva. Masa inkubasi umumnya berlangsung 14-16 hari (kisaran 10-21 hari) setelah paparan. Setelah masuk tubuh, lalu virus akan berplikasi di dalam nasofaring dan kelenjar getah bening (KGB) setempat. Viremia lalu muncul 4-6 hari pasca infeksi dan akhirnya menyebar ke organ-organ lainnya, seperti hati, limpa, dan ganglion saraf. Di dalam organ-organ ini proses replikasi virus dan viremia akan berulang kembali dengan disertai munculnya ruam/lesi pada kulit. Virus bisa menyebar ke orang lain sejak 5 hari dan sesudah 1-2 hari munculnya lesi pada kulit.

Gambaran Klinis Cacar Air: Infeksi Primer (Varisela)

Gejala prodromal bisa muncul sebelum munculnya lesi pada kulit, berupa demam ringan dan malaise selama 1-2 hari. Pada anak-anak, demam umumnya merupakan gejala pertama varisela.

Pada pasien yang belum pernah mendapatkan vaksin varisela, ruam/lesi kulit umumnya menyebar ke seluruh tubuh dan terasa gatal. Ruam dapat berlangsung cepat mulai dari makula ke papula ke vesikel sampai akhirnya menjadi krusta hanya dalam 24 jam. Ruam biasanya dimulai dari kulit kepala, wajah, atau badan, dan menyebar secara sentripetal ke ekstremitas; konsentrasi ruam terbanyak umumnya di badan. Ruam/lesi kulit juga bisa ditemukan pada membran mukosa saluran napas, orofaring, vagina, konjungtiva, dan kornea. Lesi umumnya berdiameter 1-4 mm dan vesikel mengandung cairan jernih yang bisa pecah atau berkembang menjadi purulen sebelum akhirnya mongering dan meninggalkan krusta.

Pada anak-anak sehat, umumnya gejala bersifat ringan, seperti demam ringan (di bawah 39°C) dan gejala sistemik lainnya (seperti malaise dan nyeri kepala) yang bisa mereda sendiri dalam 2-4 hari setelah muncul ruam/lesi pada kulit. Sementara gejala varisela pada dewasa dan anak-anak imunokompromais (mis. penderita HIV/AIDS) umumnya lebih berat dan juga memiliki risiko komplikasi lebih tinggi.

Setelah sembuh biasanya akan terbentuk antibodi/imunitas yang sifatnya permanen/seumur hidup. Infeksi sekunder sangat jarang ditemukan pada pasien sehat kecuali pada pasien imunokompromais. Sama seperti infeksi virus lainnya, reinfeksi dengan VZV bisa merangsang pembentukan titer antibodi lebih tinggi tanpa harus menimbulkan gejala klinis. “Breakthrough varicella” adalah kondisi dimana pasien terinfeksi VZV secara alami walau sudah divaksinasi varisela lebih dari 42 hari, baik setelah satu maupun dua dosis vaksin. “Breakthrough varicella” biasanya memiliki gejala lebih ringan daripada mereka yang belum pernah divaksin dengan jumlah lesi pada kulit umumnya tidak lebih dari 50 dan sebagian besar berupa papula yang tidak akan berkembang menjadi vesikel sehingga risiko terbentuknya scar/bopeng juga lebih rendah. “Breakthrough varicella” juga umumnya memiliki durasi lebih singkat dan demam lebih ringan.

Komplikasi Cacar Air

Cacar air akut pada pasien sehat umumnya bersifat ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya, tapi pada beberapa kasus bisa berkembang menjadi komplikasi berat. Salah satu komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi sekunder pada kulit oleh bakteri Staphylococcus atau Streptococcus (grup A) yang tidak jarang mengakibatkan pasien harus diopname atau bahkan meninggal. Pneumonia juga bisa terjadi dan umumnya bersifat viral (primer) tapi bisa juga bakterial (sekunder), paling sering ditemukan pada dewasa dan sangat jarang pada anak sehat tanpa imunodefisiensi. Pneumonia bakterial sekunder lebih sering didapatkan pada anak di bawah usia 1 tahun.

Komplikasi juga bisa terjadi pada sistem saraf pusat berupa meningitis aseptik atau ensefalitis. Ensefalitis adalah komplikasi varisela yang jarang terjadi (1 per 50,000 kasus) dan bisa mengakibatkan kejang sampai koma.

Komplikasi lain bisa berupa ataksia serebelar, sindrom Reye (berkaitan dengan penggunaan aspirin sebagai analgetik/antipiretik), dan lebih jarang lagi transverse myelitis, sindrom Guillain-Barré, trombositopenia, varisela hemoragik, purpura fulminans, glomerulonefritis, miokarditis, artritis, orchitis, uveitis, iritis, dan hepatitis.

Risiko komplikasi bervariasi dengan usia. Pada pasien sehat imunokompeten biasanya jarang terjadi komplikasi. Komplikasi lebih sering ditemukan pada pasien di bawah usia 1 tahun dan di atas 15 tahun. Sebelum ditemukan vaksin, sekitar 10,500 pasien varisela harus diopname setiap tahunnya dengan kisaran 1-2 per 1,000 kasus pada anak-anak dan 14 per 1,000 kasus pada dewasa. Mortalitas akibat varisela berkisar 1 per 100,000 kasus (anak-anak usia 1-14 tahun), 6 per 100,000 kasus (anak-anak usia 15-19 tahun), dan 21 per 100,000 kasus (dewasa). Kasus kematian paling banyak terjadi pada pasien imunokompeten, baik anak maupun dewasa. Sejak tahun 1995, Ketika vaksin varisela mulai diperkenalkan ke publik, angka kematian dan opname menurun sampai 93% dan 94%.

Pada pasien imunokompromais, komplikasi yang paling sering terjadi adalah pneumonia dan ensefalitis. Pasien yang mendapatkan terapi kortikosteroid dosis tinggi (mis. 2 mg/kgBB prednison setiap harinya sebagai terapi asma bronkiale, sindrom nefrotik, maupun penyakit lainnya) juga bisa berkembang menjadi varisela berat bahkan sampai menimbulkan kematian.

Cacar air / varisela pada ibu hamil bisa dikategorikan menjadi dua penyakit:

• Varisela kongenital: bila ibu hamil terserang varisela di 20 minggu awal kehamilan (trimester 1-2) bisa mengakibatkan cacat bawaan pada janin, seperti hipoplasia ekstremitas, scarring pada kulit, atrofi otot, ensefalitis, atrofi korteks otak, chorioretinitis, mikrosefali, dan berat badan lahir rendah (BBLR). Anak yang lahir dengan varisela kongential juga biasanya memiliki risiko untuk mengidap herpes zoster di kemudian hari lebih tinggi dengan onset lebih cepat. Risiko varisela kongenital pada bayi biasanya lebih rendah (kurang dari 2%).
• Varisela neonatal: bila ibu hamil terserang varisela 2-5 hari menjelang persalinan bisa menyebabkan bayi yang dilahirkan mengalami varisela neonatal dimana gejala biasanya lebih berat dan tidak jarang menimbulkan kematian sampai 30% jika tidak segera diobati dengan obat-obatan anti-viral. Hal ini terjadi akibat janin terpapar VZV dalam kurun waktu yang pendek sebelum dilahirkan jadi sistem imunitas ibu belum sempat membentuk antibodi yang bisa ditransfer ke bayi.

Diagnosis dan Pemeriksaan Laboratorium

Penegakan diagnosis varisela umumnya cukup dari tampilan klinis saja. Ruam/lesi pada kulit untuk varisela biasanya cukup spesifik sehingga mudah dikenali dari sejak pertama kali muncul. Pemeriksaan laboratorium biasanya tidak perlu dilakukan. Tapi sejauh ini pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) adalah metode pilihan utama untuk mendeteksi virus varisela karena bersifat paling sensitif, spesifik, dan paling banyak tersedia di laboratorium, Hasil biasanya keluar dalam beberapa jam. Selain PCR, bisa juga dilakukan pemeriksaan direct fluorescent antibody (DFA), tapi sifatnya tidak begitu sensitif dan pengambilan sampelnya juga lebih sulit.

Lesi kulit merupakan sampel yang dipilih untuk mengecek virus varisela. Biasanya dipilih vesikel berisikan cairan jernih, lalu vesikel dipecahkan/diambil cairannya dan kemudian ditempelkan swab pada dasar lesi. Krusta juga merupakan spesimen yang baik untuk PCR.

Selain PCR/DFA, pemeriksaan serologi untuk melihat peningkatan kadar immunoglobulin tipe G (IgG) dengan metode enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) juga bisa dikerjakan di laboratorium, sementara IgM biasanya tidak pernah dikerjakan karena sejauh ini test kit yang tersedia tidak bisa mendeteksi IgM anti-varisela secara spesifik dan sensitif dan risiko false positive juga lebih tinggi daripada IgG.

Epidemiologi

Angka Kejadian

Varisela ditemukan di seluruh dunia. Di negara-negara dengan iklim rendah atau empat musim, varisela umumnya menyerang anak-anak di bawah usia 10 tahun. Sementara di negara tropis, biasanya usia pasien saat pertama kali terserang varisela lebih tinggi lagi sehingga sering ditemukan banyak orang dewasa yang belum pernah terkena varisela sama sekali.

Inang

VZV hanya bisa menyerang manusia.

Transmisi/Penularan

VZV ditularkan dari orang ke orang melalui kontak langsung dengan cairan vesikel dari lesi kulit atau melalui aerosol dari cairan vesikel yang terhirup orang lain. Penularan juga bisa terjadi secara airborne dari droplet saluran napas/mukosa mulut.

Pola Musiman

Di daerah empat musim, varisela umumnya paling sering muncul saat musim dingin dan awal musim semi. Sementara di daerah tropis, varisela bisa terjadi sepanjang tahun.

Masa Penularan

Varisela adalah penyakit yang sangat menular. Pasien bisa menularkan virus sejak 1-2 hari sebelum muncul lesi kulit sampai terbentuk krusta. Jika seorang pasien tinggal 1 rumah dengan orang lain yang belum pernah terkena varisela, ada kemungkinan 61-100% mereka juga akan ikut tertular varisela.

Pencegahan

Menjaga Kebersihan

Penyebaran cacar air dapat dicegah dengan mengisolasi individu yang telah terinfeksi. Penularan dapat terjadi melalui paparan droplet, atau berkontak langsung dengan lesi, selama periode 3 hari sebelum s.d sesudah 4 hari muncul ruam/lesi pada kulit. Virus varisela rentan terhadap disinfektan, terutama pemutih klorin (sodium hipoklorit). Selain itu, virus ini sensitif terhadap pengeringan, panas, dan deterjen.

Vaksin Cacar Air

Saat ini sudah ada vaksin varisela. Vaksin varisela pertama berjenis hidup dan dilemahkan diciptakan oleh Michiaki Takahashi di Jepang pada tahun 70-an. Vaksin ini lalu mulai dipakai secara luas di Jepang dan Korea sejak tahun 1988 dan di Amerika Serikat (AS) sejak tahun 1995 untuk usia 12 bulan ke atas. Pada tahun 2005, vaksin varisela kombinasi dengan MMR (mumps, measles, rubella) yang dinamakan MMRV mulai dipakai di AS untuk indikasi usia 12 bulan sampai dengan 12 tahun.

Vaksin biasanya tersedia dalam sediaan serbuk liofilik dan cairan pelarut yang harus dicampurkan saat hendak diberikan. Ketika cairan vaksin sudah tercampur, vaksin harus segera diberikan tidak lebih dari 6 jam.

Jadwal Vaksinasi Cacar Air

Vaksin varisela sudah bisa diberikan sejak usia 12 bulan ke atas sampai dewasa. Vaksin diberikan sebanyak 2 dosis dengan interval antar-dosis minimal 28 hari (4 minggu). Untuk pasien dibawah usia 13 tahun disarankan memberi jarak waktu minimal 3 bulan antar-dosis. Jadwal imunisasi anak dari Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) yang terbaru (tahun 2020) juga sudah memasukkan vaksinasi varisela dengan rekomendasi 2 dosis; dosis pertama diberikan sejak usia minimal 12 bulan dan dosis kedua diberikan dengan interval antara 6 minggu s.d 3 bulan setelah dosis pertama. Jika sudah lengkap 2 dosis, perlindungan antibodi dari vaksin varisela dipercaya bisa bertahan seumur hidup dan umumnya tidak perlu diulang lagi di kemudian hari. Sementara vaksin MMRV yang tersedia saat ini baru mendapatkan indikasi untuk usia 12 bulan s.d. 12 tahun dan sejauh ini direkomendasikan untuk dosis kedua.

Imunogenesitas dan Efikasi Vaksin Cacar Air

Setelah satu dosis vaksin varisela, studi menunjukkan lebih dari 82% subyek terbentuk antibodi, tapi setelah dua dosis angka ini meningkat lagi menjadi 97%. Kekebalan bisa bertahan lama dan pada sebagian besar subyek kekebalan ini bersifat permanen sampai seumur hidup. Bahkan pada subyek yang mengalami “breakthrough varicella” pasca vaksinasi umumnya memiliki gejala lebih rengan daripada mereka yang belum pernah divaksin, dengan demam lebih ringan, jumlah lesi lebih sedikit <50 untuk seluruh badan dan kebanyakan lesinya berupa makula dan papula sehingga risiko penularan dan tebentuknya krusta atau bekas luka (bopeng) juga lebih rendah.

Berhubung vaksin varisela adalah vaksin hidup, oleh karena itu harus hati-hati jika ingin diberikan bersamaan dengan vaksin hidup lainnya, seperti MMR, yellow fever dsb. Lebih dari 1 vaksin hidup boleh diberikan bersamaan dalam 1 hari atau diberikan jarak waktu minimal 28 hari (4 minggu) antara masing-masing vaksin. Jangan berikan 2 atau lebih vaksin hidup kurang dari 28 hari.  Pada studi yang melibatkan pada 115,000 anak pada periode 1995-1999 menemukan bahwa pada anak-anak yang diberikan vaksin varisela kurang dari 1 bulan setelah vaksin MMR mengalami peningkatan risiko “breakthrough varicella” sebanyak 2.5 kali. Begitu pula penting untuk menyelesaikan jadwal vaksinasi varisela sebanyak 2 dosis, tidak hanya 1 dosis saja, untuk menghindari risiko terjadinya “breakthrough varicella”.

Profilaksis Pasca Paparan (Vaksinasi Cacar Air Pasca Paparan)

Data dari AS dan Jepang menunjukkan bahwa vaksin varisela efektif untuk mencegah penyakit varisela jika sebelumnya baru saja terpapar individu yang terinfeksi varisela sebesar 70-100% jika vaksin diberikan tidak lebih dari 3-5 hari pasca paparan.

Immunoglobulin Varicella-Zoster (Ig anti-varisela)

Varicella-Zoster Immune Globulin (VZIG) diindikasikan sebagai profilaksis pasca-paparan pada individu yang belum punya kekebalan terhadap varisela (belum pernah divaksin atau sakit varisela).

Pasien yang direkomendasikan oleh ACIP untuk mendapatkan VZIG sebagai profilaksis antara lain:

• Pasien imunokompromais yang belum memiliki kekebalan terhadap varisela
• Neonatus yang lahir dari ibu yang sedang sakit varisela (gejala pada ibu muncul sejak 5 hari sesudah s.d 2 hari sesudah persalinan)
• Bayi prematur di bawah usia gestasi 28 minggu yang lahir dari ibu yang belum punya kekebalan terhadap varisela
• Bayi prematur di bawah usia gestasi 28 minggu dengan berat lahir kurang dari 1,000 gram
• Wanita hamil yang belum punya kekebalan terhadap varisela (belum pernah divaksin/sakit varisela) yang berisiko untuk terkena varisela selama kehamilan

Kontraindikasi dan Perhatian

Kontraindikasi untuk vaksin cacar air :

• Reaksi alergi berat dengan salah sau komponen vaksin
• Imunosupresi akibat penyakit tertentu, mis leukemia, limfoma, keganasan, atau sedang dalam terapi imunosupresi
• Riwayat keluarga hubungan langsung (mis. orang tua) dengan imunodefisiensi kongenital
• Infeksi HIV/AIDS*
• Transplantasi stem cell hematopoietic (dalam 24 bulan)
• Kehamilan

*Dikontraindikasikan untuk vaksin MMRV; dikontraindikasikan untuk vaksin varisela tergantung kadar CD4 dalam darah

Perhatian untuk vaksin varisela:

• Sedang sakit sedang-berat
• Sindrom Alpha-gal (konsultasikan terlebih dahulu dengan dokter)
• Baru saja mendapatkan donor darah (sebaiknya tunggu antara 3-11 bulan untuk divaksin)
• Tes tuberculin untuk mendeteksi tuberkulosis*
• Baru saja mendapatkan terapi obat antiviral dalam 24 jam terakhir sebelum divaksin
• Sedang mengonsumsi aspirin
• Riwayat pribadi atau keluarga sakit kejang, apapun eetiologinya*

*Khusus untuk vaksin MMRV saja

Vaksinasi Cacar Air Selama Kehamilan

Karena vaksin varisela termasuk vaksin hidup, sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil sebab ada risiko virus dari vaksin bisa masuk melewati plasenta dan menginfeksi janin. Walaupun secara teori virus dari vaksin lebih lemah kekuatannya dibandingkan virus yang berasal dari alam, tapi karena selama ini belum ada data penelitian pada ibu hamil sehingga tidak diketahui keamanannya terhadap janin, oleh karena itu disarankan untuk menghindari vaksin varisela selama kehamilan. Begitu pula pasien wanita yang sedang vaksinasi varisela disarankan untuk menunda kehamilan sampai sebulan sesudah suntikan terakhir. Jikalau seorang pasien wanita hamil saat sedang melaksanakan vaksinasi varisela namun belum sempat menuntaskan dosis terakhir, dosis ditunda sampai wanita tersebut melahirkan.

Profil Keamanan Vaksin

Efek sampaing paling umum dari vaksin varisela adalah reaksi local seperti nyeri, bengkak atau kemerahan di lokasi suntikan, sebanyak 19% pada anak-anak dan 24% pada dewasa (33% setelah suntikan kedua). Reaksi ini umumnya bersifat ringan dan bisa hilang dengan sendirinya. Kadang kala bisa muncul ruam/lesi di lokasi suntikan pada 3% anak-anak dan 1% dewasa setelah suntikan kedua. Lesi ini biasanya muncul dalam 2 minggu pasca injeksi dan berupa makulopapular. Ruam/lesi kulit yang menyebar ke seluruh badan pernah dilaporkan pada 4-6% pasien (1% pada dewasa setelah suntikan kedua), dengan jumlah lesi di bawah 5.

Efek samping sistemik biasanya jarang terjadi. Demam ringan yang terjadi dalam kurun waktu 42 hari pasca injeksi terjadi pada 15% anak-anak dan 10% of dewasa. Karena vaksin varisela bersifat hidup, ada risiko vaksin bisa mengakibatkan infeksi laten, sama seperti infeksi alami.

Pengobatan Cacar Air

Varisela sebenarnya dapat sembuh dengan sendirinya. Akan tetapi tidak menutup kemungkinan adanya serangan berulang saat individu tersebut mengalami panurunan daya tahan tubuh. Penyakit varisela dapat diberi penggobatan anti-viral seperti acyclovir 800 mg per hari setiap 4 jam sekali selama 7-10 hari untuk pasien usia 12 tahun ke atas dan salep yang mengandung acyclovir 5% yang dioleskan tipis di atas lesi kulit sebanyak 6 kali sehari selama 6 hari. Selain itu, kadang larutan “PK” (kalium permanganat) 1% yang dilarutkan dalam air mandi juga bisa digunakan untuk mengatasi pruritus dan mencegah infeksi sekunder. Pada pasien imunokompeten, biasanya penyakit varisela tidak bersifat fatal dan jarang menimbulkan kecacatan, tetapi pada beberapa pasien bisa timbul bekas luka pasca lesi yang bersifat atrofik (bopeng) yang bisa mengganggu secara penampilan. Bopeng ini biasanya lama hilangnya dan bahkan pada beberapa kasus bisa permanen. Pada pasien yang sudah divaksin, bila mereka sampai terkena varisela (breakthrough varicella), umumnya gejalanya jauh lebih ringan dengan lesi yang lebih sedikit sehingga risiko munculnya bopeng juga lebih rendah. Oleh karena itu, pencegahan dianggap metode terbaik untuk menangkal penyakit varisela dan disarankan semua individu yang belum pernah terkena varisela untuk divaksin.